Título: “Mujer de 15 años con pérdida de peso y ascitis”.
Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 16 de Noviembre 2016, 20 hs.
Presentación: Dr. Bernardo Agostini. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial de Rosario.
Discusión: Dr Gustavo Caballero Villarreal. Residente de tercer año Hospital Gutierrez Venado Tuerto.
Coordinación: Roberto Parodi. Presidente AMIR.
Presentación
Fecha de ingreso : 12-09-2016; Fecha de egreso : 20-09-2016.
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal y fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente sin antecedentes de jerarquía, consulta por cuadro clínico 7 meses de evolución caracterizado por dolor abdominal, que se inicia epigastrio y se irradia a fosa ilíaca derecha, de intensidad 8/10, de tipo cólico, que no cede con analgésicos comunes.
Refiere además de 1 mes de evolución astenia generalizada, pérdida de aproximadamente 8- 10 kg de peso que, según la madre, se presentó en los últimos 2 meses asociado a hiporexia y sensación de plenitud post prandial.
Cabe destacar que de 5 días de evolución presenta registros febriles de hasta 37,8 ºC, que ceden con analgésicos comunes, y que no fueron constatados previamente.
DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES:
• Escolaridad: Secundaria.
• Asiste a escuela de modelo, desde hace 2 meses.
• Vive con la madre.
A NTECEDENTES PERSONALES:
• Menarca: 13 años
• FUM: 6/9/2016
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Padre: sano. Actualmente privado de la libertad.
• Madre: sana
HÁBITOS:
Alimentación: Variada, apetito disminuido.
Catarsis: Conservada.
Niega hábitos tóxicos y tabaquismo.
Niega actividad sexual, niega ingesta de ACO.
EXAMEN FÍSICO AL INGRESO A SALA GENERAL
SIGNOS VITALES: T°: 36.3 Cº TA:110/70 mmHg FC:65 lpm Regular FR:18 rpm SAT: 98% (0,21).
IMPRESIÓN GENERAL : Impresiona enferma. Palidez mucocutánea generalizada. Piel seca sin lesiones.
PESO HABITUAL: 50 kg
PESO ACTUAL: 43 kg TALLA: 1,53m IMC: 16.
CABEZA Y CUELLO: Pupilas isocóricas y reactivas. Pulsos positivos simétricos bilaterales, no se palpa glándula tiroides, ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio. Se palpa adenopatía supraclavicular derecha. Fauces levemente eritematosas.
TORAX: Simétrico. Respiración costo abdominal. Expansión de bases y vértices conservadas. Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR: R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular. Pulsos periféricos positivos y simétricos bilaterales.
ABDOMEN: Plano, blando, depresible, dolorosos a la palpación profunda a nivel de epigastrio y ambas fosas ilíacas. Sin defensa ni descompresión. Ruidos hidroaereos positivos Sin vísceromegalias.
REGIÓN INGUINO-CRURAL: Sin adenopatías.
UROGENITAL: Puño percusión renal negativa bilateral.
MAMAS: No se palpan nódulos, no presenta secreciones por pezones, ni lesiones cutáneas.
MIEMBROS: No presenta edemas.
OSTEOMUSCULAR : Músculos con trofismo y fuerza conservados. Articulaciones con movilidad activa y pasiva conservada, sin signos de flogosis.
NEUROLÓGICO: Vigíl, lúcida, orientada globalmente; lenguaje coherente, adecuado, articulado y fluido. Pares craneales conservados. Babinski indiferente bilateral. Sin foco motor ni sensitivo. Reflejos osteotendinosos conservados. Signos cerebelosos y meníngeos negativos.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
1) Al ingreso se solicita laboratorio, electrocardiograma, radiografía, hemocultivos y urocultivo.
1.a) LABORATORIOS:
cha |
12-09-2016 |
13-09-16 |
16-09-16 |
18-09-16 |
19-09-16 |
VES mm/hora PCR mg/dl |
64/1,1 |
45/1.2 |
61/2.3 |
|
|
Hcto % / Hb gr/dl |
30,5/9,5 |
28.3/8.8 |
29/9 |
30.5/9.4 |
30/9.5 |
GB mil/mm3 Fórmula |
5200 (74/0/0/20/6) |
5100 (62/0/0/25/10) |
6600 (71/0/1/20/6) |
5600 (70/1/0/20/8) |
5700 (71/0/0/22/5) |
Plaquetas mil/mm3 |
446000 |
402000 |
401000 |
448000 |
464000 |
Glicemia mg/dl |
85 |
86 |
|
68 |
77 |
Uremia mg % Creatinemia mg % |
27/0.48 |
16/0.49 |
|
16/0.43 |
23/0.51 |
Ionograma meq/lt |
138/4/100 |
140/3.9/102 |
|
139/4.3/99 |
138/4.4/97 |
TGO /TGP U/l |
20/ |
|
14/5 |
|
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FAL/GGT U/l |
87 |
|
64/7 |
|
|
BT/ BD mg % |
|
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0.3/0.1 |
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Colinesterasa U/l |
5945 |
|
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Amilasemia U/lt |
40 |
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TP/KPTT (RIN) |
11/24 |
|
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11/27 |
Ca/P/Mg mg% |
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7.9/3.5/2 |
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PROT/ALB gr/dl |
8.6/3.9 |
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LDH U/l |
238 |
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PH/ BIC/EB |
7.46/22/-3 |
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SUBUNID. BETA EN SANGRE (cualitativa) |
Negativo |
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ESTUDIO DEL HIERRO:
• Ferremia sérica: 19 (60-160 ug%)
• TIBC: 244 (250-450 ug%)
• % saturación de transferrina: 8 (25-40%)
ORINA COMPLETA:
Orina Completa (12-09-2016): amarillo, límpido. Densidad 1024. pH 6.5. Urobilinógeno +. Hb +++. Leucocitos +++. Células epiteliales +-. Mucus +++. Resto negativo.
Proteinuria de 24 horas: 0.14 gr/24 horas. Diuresis 1000 litros/24hs.
1.b) Rx DE TORAX:
1.c) ECG: Ritmo sinusal, regular. FC: 100 lpm; Onda P: 0.08 + en DII, - en aVR, morfología normal; PR: 0.12 - QRS: 0.08 angostos, limpios, sin melladuras ni empastamientos, con buena progresio´n de R en precordiales; Onda T: de ramas asime´tricas y concordantes con los complejos; Segmento ST: isoele´ctricos. Intervalo QT: 0.36. No impresionan signos de isquemia aguda; AQRS: + 70 °.
1.d) CULTIVOS:
• Urocultivo 13/09/2016: sin desarrollo bacteriano.
• Hc 13/09/2016: sin desarrollo bacteriano.
• Pcr para Clamydia en orina: No reactivo.
2) La paciente al ingreso presenta ecografía abdominal y ginecológica, solicitadas ese mismo día por médico de cabecera:
2.a) ECOGRAFÍA ABDOMINAL ( 12/09/2016):
Hígado: tamaño conservado. Parénquima homogéneo. Estructuras vasculares y biliares conservadas.
Vesícula, colédoco, páncreas y bazo: sin particularidades.
No se observa líquido libre en abdomen al momento del estudio.
2.b) ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA (12/09/2016):
Utero: en AVF de dimensiones conservadas.
Medidas: 55x31x36 mm (lxapxt).
Miometrio homogéneo.
Endometrio de 6 mm de espesor.
Ovario derecho: de caracteres habituales. Sin lesiones en su proyección
Ovario izquierdo: de caracteres habituales. Sin lesiones en su proyección.
Se visualiza moderada cantidad de líquido libre en cavidad abdominopelviana no tabicado, homogéneo.
3) Se solicitan tomografía de tórax, abdomen y pelvis.
Tac de torax con contraste (14/09/2016):
Se observan múltiples adenomegalias mediastinales. Se observa además otra adenomegalia supraclavicular derecha, de 15 mm en eje corto, con centro hipodenso.
Se identifica nódulo pulmonar irregular, de 9 mm, en segmento lateral del lóbulo medio con discreto engrosamiento de septos adyacentes.
Derrame pleural laminar bibasal.
Tac de abdomen y pelvis con contraste (13/09/2016):
Se definen múltiples estructuras ganglionares mesentéricas y retroperitoneales.
De 7 mm en el eje corto. Ascitis. Engrosamiento y reticulación del peritoneo a nivel del hipocondrio izquierdo.
4) En base a resultado de tomografía se realiza paracentesis.
Paracentesis (13/09):
Cito físico químico: E 3100 (3% PMN/97 % MN).
GASA de bajo gradiente (<1.1).
Cultivo de líquido 13/09/2016:
• GC: Negativo
• Micológico: Negativo
• BAAR: Directo negativo, cultivo negativo hasta la fecha.
5) Se reciben resultados de laboratorios solicitados.
5.a) Serologías:
• VIH (Elisa): No Reactivo.
• VHC: No reactivo.
• VHB (Ags y Anticore): No reactivos.
• CMV (Ig M): No reactivo.
• VEB (Ig M): No reactivo.
• VDRL: No reactivo.
• Chagas: HAI – ELISA: No reactivos.
• Parvovirus B 19: No reactivo.
5.b) Hormonas tiroideas:
• TSH: 9.77
• T4: 0.89
• Ac anti Tiroglobulina: 651
5.c) Laboratorio inmunológico y marcadores tumorales:
• C3: 159 mg/ % (80-190)
• C4: 12 mg/% (20-59)
• FAN: No reactivo
• CA 125 (< 35 U/ml): 339 U/ml
Se realizaron procedimientos diagnósticos.