Título: “ Paciente con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal severa ”
Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 21 de septiembre 2016, 20 hs.
Presentación: Dra. Florencia Bues. Servicio Clínica Médica de Hospital de Emergencia Clemente Alvarez.
Discusión: Dra. Sofía Scévola. Concurrente de 4to año. Servicio de Clínica Médica. Hospital Español. Rosario.
Coordinación: Roberto Parodi. Presidente AMIR.
Presentación
Mujer de 49 años.
Oriunda: Chaco.
Antecedentes: hipotiroidismo, anexectomía izquierda por embarazo ectópico hace 6 años. Gestas 3, Para 2, Aborto 1.
Hábitos: ex tabaquista de 30 paq/año.
Motivo de consulta: disnea de reposo.
Enfermedad actual : Paciente internada en otro efector para estudio de cuadro de tres meses de evolución caracterizado por astenia, hiporexia, pérdida de peso, edemas en miembros inferiores y disnea de esfuerzo. Es derivada a nuestro hospital por empeoramiento de la disnea hasta hacerse de reposo, ortopnea, tos seca y excitación psicomotriz.
Examen físico : TA 70/40 mmHg, FC 120 lat/min, FR 32 resp/min, T° 36,6°C, Sat02 75% (0,21), PVC 22 cmH 2 O. Vigil, desorientada, excitada. Mucosas secas y pálidas. Ingurgitación yugular 5/6 sin colapso inspiratorio. R1 y R2 hipofonéticos, silencios libres, R3, ritmo de galope. Mala mecánica ventilatoria, con disminución generalizada del murmullo vesicular y rales crepitantes bilaterales hasta campos medios. Tirajes generalizados. Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos. Diuresis 15ml/hora. Edemas godet +++ en MMII y + en MMSS, edema facial y macroglosia.
Laboratorio:
3/10 |
5/10 |
8/10 |
9/10 |
13/10 |
|
Hto(%)/Hb(g/dl) |
27,8/8,9 |
23,9/7,4 |
33,8/11 |
32,4/10,7 |
|
Gb(mil/mm 3 ) |
9900 |
8200 |
16500 |
12700 |
|
Plaquetas (mil/mm 3 ) |
439000 |
397000 |
293000 |
269000 |
|
Glicemia (mg%) |
187 |
99 |
102 |
99 |
127 |
Ur/Cr(mg%) |
50/2,4 |
69/4 |
88/4 |
114/5,4 |
111/5,2 |
Ionograma(mEq/L) |
131/3,8 |
124/4,5 |
128/4,7 |
124/4,7 |
124/3,8 |
Bili.T/D/I(mg%) |
SNI |
SNI |
7,6/6,9/0,7 |
16,5/13,9/2,6 |
|
TGO/TGP(mUI/ml) |
84/40 |
72/33 |
101/10 |
136/46 |
|
FAL/GGT(mUI/ml)
|
2220 |
1115/711 |
2278/1359 |
2547/1501 |
|
Tp/KPTT(seg) |
15,1/59,9 |
14,4/59,4 |
18/53 |
9,2/62,3 |
|
LDH/CPK (mUI/ml) |
640/48 |
||||
Prot.Tot/Alb(g%) |
4/2,4 |
4,1/2,3 |
4,3/2,2 |
4,3/2,1 |
|
Amil(U/L) |
40 |
||||
Col/HDL/TAG (mg%) |
303/40/190 |
||||
VES(mm/1ªhr) PCR(mg/L) |
120
49 |
||||
Ca/P/Mg(mg%) |
8/2,2/6,4 |
Al ingreso:
• ECG: Ritmo sinusal, regular, FC 150, infradesnivel del ST en DII, V4-V5-V6. T negativa en DII, V1 y V2.
• EAB: ph 7,24/p02 87/pc02 45/bic 18/eb -7,8/sat 95% (FIO 2 0,5).
• Orina al azar: proteínas ++++, hematíes ++++, hemoglobina ++++, leucocitos ++, piocitos ++. No se observan hematíes dismórficos.
• Rx tórax: hipertensión venocapilar grado III, índice cardiotorácico aumentado, fondos de sacos ocupados. Sin alteraciones óseas.
• Ecocardiograma: Fey 35% con alteración global de la función sistólica. Aumento del espesor septal, hipoquinesia difusa, aurícula izquierda levemente dilatada.
• Orina de 24 hs: 2,5 g/l prot, diuresis 600 ml. (estudio traído por la paciente, solicitado en consultorio externo).
Estudios complementarios durante la internación:
• Serologías (HIV, VDRL, VHC, VHB, chagas): no reactivos.
• Laboratorio inmunológico: FAN, ENA, Látex AR, PPC, ANCA C, ANCA P: no reactivos. C3 100, C4 34
• TSH 2,31(N 0,5-4) - T4 1,26(N 0,86-1,76)
• Cortisol plasmático: 33 ug/dl (N 4,3-22,4)
• Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño con parénquima homogéneo, lóbulo izquierdo con 2 quistes simples (el mayor de 12 x 14 mm). Vesícula con barro biliar moderado, vía biliar intrahepática sin dilataciones, colédoco normal. Páncreas tamaño y morfología conservada, Wirsung de calibre normal. Bazo tamaño normal, parénquima homogéneo. Riñones de tamaño aumentado, hiperecogenicidad difusa con pérdida de diferenciación córtico medular. Derrame pleural moderado a predominio derecho. Moderada cantidad de líquido libre en FDS Douglas.
• Ecografía endocavitaria: Endometrio ecogénico, heterogéneo, de 6 mm de espesor. Miometrio heterogéneo, se visualiza al menos una formación miomatosa intramural subserosa de 40 mm x 30 mm con ovario sin lesión. FDS douglas escaso a moderado líquido libre.
• TAC de tórax y abdomen: Derrame pleural bilateral moderado. Múltiples quistes hepáticos en ambos lóbulos, con hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo. Realce del parénquima renal bilateral. Útero miomatoso. Resto conservado.
• Orina: urea 0,97 g/l, Cr 89 mg/dl, Na 59 mEq/L, K 23 mEq/L (Na sérico 128 mEq/L, Cr sérica 4 mg/dl). Ambar, densidad 1015, prot ++++, opalescente, ph 7.5, pigmento biliares +++, Hb +++, leucocitos +++, piocitos ++, células +, hb +++, gérmenes ++. Hematíes dismórficos: no se observan.
• Proteinograma por electroforesis: Prot Totales 4.5, Alb 0.6, Alfa1 0.29, Alfa2 1.57, B1 0.55, B2 0.20, gama 0.21.
• Marcadores tumorales: CEA 0.48 (hasta 5), CA 125 334.8 (hasta 35), CA 19/9 39.4 (hasta 37), Alfa feto proteína 4,2 (hasta 8,1).
• Ferritina 2785 ng/ml.
• Rx cráneo, fémur, húmero, pelvis: no se observan lesiones óseas.
• Hemocultivos y urocultivo: negativos.
Evolución:
La paciente requiere diálisis de urgencia e inotrópicos, sin poder suspenderse durante la internación por permanecer inestable hemodinámicamente. Se inicia el estudio de la patología de base, llegando al diagnóstico. Fallece a los diez días del ingreso.