Título: “Mujer de 40 años con lupus eritematoso sistémico y trasplante renal con infección de piel y partes blandas.”
Lugar y fecha: Circulo Médico de Rosario, 18 de Mayo 2016, 20 horas.
Presentación: Dra. María Virginia Fernandez Zenobi, Dr. Francisco Javier Consiglio, Dra. Mariana Lagrutta.
Discusión: Centros formadores de especialistas en Clínica Médica de Rosario. 1ª Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario.
Coordinación: Dr. Roberto Parodi. Presidente AMIR.
Presentación
Mujer de 40 años con lupus eritematoso sistémico e insuficiencia renal crónica terminal, con trasplante renal hace 5 años, bajo tratamiento inmunosupresor, que consulta por cuadro de 72 horas de evolución de dolor, eritema, tumefacción y aumento de la temperatura en cara posterior de pierna derecha y hueco poplíteo. Asimismo refiere lesiones nodulares eritematosas, calientes y dolorosas en cara externa de ambos muslos del mismo tiempo de evolución. Niega fiebre, escalofríos, sudoración profusa, u otros síntomas agregados. Destaca el antecedente de internación reciente por neumonía adquirida en la comunidad, con desarrollo en 1/2 Hemocultivos de Staphylococcus Aureus meticilino sensible, cumpliendo tratamiento durante 11 días con Cefepime con buena evolución clínica.
Antecedentes personales:
• Lupus eritematoso sistémico en contexto de poliartritis (12 años previos).
• Insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía lúpica tipo IV.Requerimiento de terapia de reemplazo renal (7 años previos).
• Trasplante renal de donante vivo relacionado(5 años previos). Presentó un rechazo agudo, posteriormente sin requerimiento de terapia de reemplazo renal.
• Medicación habitual: prednisona, hidroxicloroquina, tacrolimus, furosemida, espironolactona, losartan, nifedipina, simvastatina, eritropoyetina, calcitriol, vitamina D, sulfato ferroso y omeprazol.
Examen Físico:
Vigil, orientada globalmente.Impresiona enferma.
Signos Vitales: PA: 120/70 mmHg; FC: 92 lpm, FR: 16 cpm, T: 36ªC.
Cabeza y cuello : normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas secas. Cuello cilíndrico, simétrico,pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. Cicatrices de colocación de catéteres de hemodiálisis. No se palpan adenopatías, ni tiroides.
Torax: diámetro anteroposterior normal, cicatrices de catéteres de hemodiálisis previos. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
Aparato cardiovascular:no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
Abdomen : Globuloso. S in cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, injerto renal blando, no doloroso. Ruidos hidroaereos conservados.
Miembros : Lesiones maculares hiperpigmentadas y con descamación en los cuatro miembros.Placa eritematosa, indurada, tumefacta y con aumento de temperatura en hueco poplíteo y cara posterior de pierna derecha. Nódulos eritematosos, calientes, dolorosos en cara externa de ambos muslos.No palpo adenopatías. Sin edemas.
Exámenes complementarios:
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Hemoglobina (g/dl) |
9.1 |
Hematocrito (%) |
27.9 |
Leucocitos (cél/mm3) (neutrófilos %) |
35940 (93) |
Plaquetas (cél/mm3) |
270000 |
Glicemia (mg/dl) |
106 |
Urea (mg/dl) |
187 |
Creatinina (mg/dl) |
5.7 |
Albúmina (g/dl) |
2.6 |
TGO (UI/l) |
43 |
TGP (UI/l) |
168 |
Sodio sérico (mEq/l) |
142 |
Potasio sérico (mEq/l) |
5.4 |
Velocidad de sedimentación globular (mm/1ª hora) |
113 |
Proteína CReactiva (mg/dl) |
189 |
Procalcitonina (ng/ml) |
2.26 |
Orina Completa: ph 8. Densidad 1011. Proteinas 4,6 g/L. Glucosa 1gr/L. Hemoglobina (+). 2 hematíes por campo, 1 leucocito por campo.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular. FC 75 lpm. PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg. AQRS -30°. Sin alteraciones del segmento ST.
Ecografía de partes blandas (Ingreso)
Se explora miembro inferior derecho (hueco poplíteo) donde se observa importante aumento de espesor y de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo compatible con celulitis.
¿Cómo interpreta el cuadro y cuál sería su conducta?