Título: “Mujer de 34 años con registros subfebriles, cefalea holocraneana, mialgias, astenia e hiporexia.”
Lugar y fecha: Circulo Médico de Rosario, 30 de Septiembre 2016, 20 horas.
Presentación: Dra. Gisela Colombo. Residente de 3er año. Hospital Provincial Centenario. Dra. María Virginia Fernandez Zenobi. Jefe de residentes. Hospital Provincial Centenario.
Discusión: Centros formadores en Clínica Médica de la Ciudad de Rosario. Modalidad de discusión: caso clínico interactivo.
Coordinación: Dr. Julio Miljevic. Presidente AMIR.
Presentación
Mujer de 34 años ingresa por cuadro de una semana de evolución caracterizado por mialgias, astenia, hiporexia, cefalea holocraneana de intensidad 8/10 que cede parcialmente con analgésicos (4 comprimidos de paracetamol totales) y registros subfebriles aislados. Agrega 72 horas previas al ingreso dolor abdominal epigástrico con irradiación a hipocondrio derecho, disminución de la diuresis y coluria. Niega vómitos, diarrea, disnea, tos, dolor torácico, disuria, fotofobia y sonofobia.
Antecedentes personales:
• Profesión: empleada, ayudante de cocina, desde hace 1 año.
• Reside en Funes.
• Consumo de alcohol ocasional.
• Gestas 2, cesáreas 2. Uso anticonceptivos orales. Niega conductas sexuales de riesgo.
• Colocación de 1 dosis de vacuna antihepatitis B hace 30 días.
• Niega alergia a fármaco, tabaquismo o consumo de drogas.
• Niega internaciones previas.
Examen físico del ingreso (día 0):
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardiaca: 95 lpm, Frecuencia respiratoria: 18 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 98%.
Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado . Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas , pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado , lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones, mucosas secas Ictericia cutáneo-mucosa. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.
Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
Abdomen: sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho con defensa sin descompresión. Se palpa hígado a 2 cm por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.
Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Sin signos de encefalopatía hepática (flapping ni rueda dentada). Sin signos de meningismo. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.
Miembros: Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Día 0 |
|
Hb (g/dl) |
13,8 |
Hematocrito (%) |
38 |
Glóbulos Blancos (cél/mm 3 ) |
7800 |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
34000 |
Glicemia (mg/dl) |
90 |
Uremia (mg/dl) |
86 |
Creatininemia (mg/dl) |
2.11 |
Na + (mEq/Lt) |
128 |
K + (mEq/Lt) |
4.63 |
Cl - (mEq/Lt) |
84 |
Albúmina (g/dl) |
3.88 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
2,41 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
1,77 |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
0,64 |
GOT (UI/L) |
6197 |
GPT (UI/L) |
4066 |
Fosfatasa Alcalina (UI/L) |
158 |
GGT (UI/L) |
146 |
Colinesterasa (UI/L) |
5001 |
Amilasemia (UI/L) |
191 |
LDH (UI/L) |
10.000 |
CPK (UI/L) |
1700 |
Tiempo de protrombina (segundos) |
22.3 |
Tasa de protrombina (%) |
30 |
RIN |
2.13 |
KPTT (segundos) |
28 |
Factor V (%) |
<15 |
VES (mm 1 a hora) |
6 |
• Orina completa (día 1): pardo, turbio, ph 5.0, densidad 1017. Proteínas 1.76 g/l, glucosa no detectable, cuerpos cetónicos +, pigmentos biliares +. Urobilinas +++ hemoglobina ++. Sedimento: hematíes 2, leucocitos 4, cel.epiteliales 4, piocitos 0, cilindros hialinos 0, gérmenes ++++
• Sub unidad beta (HCG): 0,3 mUI/ml
• Alfa-feto-proteina (AFP): 1,3 ng/ml
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 90 lpm, PR 0.12 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.32 seg, AQRS 10°.
• Rx tórax frente y perfil (día 0): índice cardio-torácico conservado. Sin infiltrados pleuro-parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres.