Título: “Colestasis y úlceras en MMII. Una asociación para reflexionar.”

Presentación: Dr. Nicolás Valente. Residente de 3er año. Dr. Bernardo Gamboa. Residente de 2do año. Residencia de Clínica Médica del Hospital San Roque de Gonnet-La Plata.

Discusión: Dra. Belén Obaid. Residente de 3er año. Servicio de Clínica Médica. Hospital del Centenario.

Coordinación: Comité ateneos anatomoclínicos. Asociación medicina Interna de Rosario.

Día lugar y hora: Círculo Médico Rosario miércoles 28 de Noviembre 2018, 20 hs.


Presentación:

Paciente de 64 años que consulta a la guardia por presentar cuadro de disnea progresiva, CF II-III, de tres semanas de evolución, acompañada de palpitaciones, cefalea, acufenos y astenia. Así mismo los familiares refieren notar coloración amarillenta de la piel desde hace varios meses.

Antecedentes personales:

  • HTA.

  • Enfermedad de Chagas.

  • Angiectasias colónicas y gástricas, epistaxis a repetición.

  • Internaciones previas: Artritis séptica de rodilla y absceso del psoas bilateral.

Hábitos:

  • Alcohol: 50 g/día

  • Ex tabaquista: Pack/year 16

Ocupación: Jardinero

Antecedentes familiares:

  • Padre: Fallecido, EPOC- CA Pulmon

  • Madre: Fallecida: Asmática, DBT

  • Hermanxs: 9, algunos con Enf de Chagas-Mazza.

  • Hijxs: 6, sin enfermedades conocidas.

Examen físico al ingreso:

  • Lucido, en aceptable estado general. Impresiona adelgazado.

  • TA 140/80 FC 88 FR 16 T 36.2

  • Piel y mucosas: Francamente ictéricas, áreas hiperpigmentadas en dorso con lesiones por rascado, angiectasias en región malar y cavidad oral.

  • Soplo sistólico de intensidad 3/6 audible en 4F con irradiación a cuello y axila.

  • Borde hepático palpable por debajo del arco costal, regular e indoloro, altura aproximada por percusión de 14 cm. Castell y Traube positivos, polo esplénico inferior palpable de consistencia aumentada.

Estudios complementarios:

  • Laboratorio:

    • Hto 19%, Hb 5.4, GB 8100, Plaquetas 75000

    • Glucosa 91

    • Urea 37 Creatinina 0.88

    • TGP 139 TGO 110 FAL 1565, LDH 460, Bt 9.9, Bd 6.4

    • Na 138 K 4.5

  • Ecografia Hepato-bilio-pancreática: Hígado levemente aumentado de tamaño a expensas de ambos lóbulos, de ecogenicidad conservada y discretamente heterogénea, sin lesiones focales evidentes, vesícula sp, vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado, páncreas de características ecográficas conservadas, esplenomegalia homogénea de 17 cm.

  • Estudio hematológico de sangre periférica:

    • Hb 5.4

    • Hto 20%

    • Reticulocitos 2.8% (IR 0.55)

    • VCM 56.6

    • Anisocitosis ++/Microcitocis++/ Hipocromía +++

    • Leucocitos 8400, 64% Neutrofilos, 34% Linfocitos, 4% Monocitos

    • Plaquetas 110000

  • Perfil Férrico:

    • Ferremia 11

    • Ferritina12.6

  • AC enfermedad celíaca:

    • AGA II: 4 (Normal)

    • Ac anti transglutaminasa: 2 (Normal)

    • IgA total: 276 (Normal)

  • VEDA:

    • Impresiona esófago dilatado, con resto líquidos

    • Angiodisplasias gástricas

    • Duodenopatía erosiva

  • VCC:

    • Angiectasias en colon derecho y transverso.

  • Hemostasia básica:

    • Concentración de protrombina: 71%

    • Tiempo de protrombina 16”

    • KPTT 30/27

    • Plaq. 110 mil

  • Serologías VIH, VHB, VHC: No reactivas

  • Proteinograma Electroforético:

    • Albumina 57%

    • Alpha 1 2.4%

    • Alpha 2 6.6%

    • Beta 12.5%

    • Gamma 20.7%

  • Eco Doppler espleno portal:

    • Vena porta permeable, de calibre conservado, con diámetro de 1,3 cm, con mínima variación ante la inspiración. Flujo hepatópeto con velocidad de 20 cm/seg. Venas hepáticas de calibre conservado, con flujo fásico conservado.

    • Esplenomegalia homogénea, 18 cm long.

  • Se solicita perfil de autoinmunidad hepática (FAN, Ac Antimitocondriales, Ac anti LKM, Ac anti músculo liso)

Se realiza el diagnóstico de Anemia ferropénica, secundaria a pérdidas crónicas gastrointestinales producto de las Angiectasias. Se realiza la Transfusión de 2 USG y comienza con Ferroterapia Oral. A su vez se realiza contacto con centro de mayor complejidad para realizar Fulguración con Argón de las lesiones colónicas. Por buena evolución clínica se decide la externación. Por la hepatopatía con patrón colestásico y a la espera de los resultados del perfil de autoinmunidad comienza tratamiento sintomático con Ácido Ursodesoxicólico.


Se decide otorgar el alta hospitalaria. Se programa seguimiento por consultorio externo.


Al mes de la externación consulta por la aparición espontánea de una lesión dolorosa en la cara interna del quinto dedo del pie derecho, de dos semanas de evolución. En la anamnesis dirigida destaca la presencia de cambio de coloración de dedos de manos y pies ante la exposición a cambios de temperatura, identificando en primera instancia palidez y luego coloración azulada.

  • Paciente lúcido, HDE, afebril y en aceptable estado general.

  • CSV: TA 120/70, FC 82, FR 16, T 36.4, Sat 98%

  • Pie y mucosas levemente deshidratadas e ictéricas.

  • R1R2 normofonéticos en 4F, soplo sistólico 2/6 a predominio en foco mitral con irradiación a la axila.

  • BMV, murmullo vesicular conservado en forma simétrica. Rales crepitantes en ambas bases.

  • Edemas en miembros inferiores infrapatelares, Godet positivo 2/4, blandos y fríos, con discreto predominio derecho.

  • En cara interna del quinto dedo: úlcera circular de 0.5 cm de diámetro, de aspecto necrótica, costrosa, sin secreción espontánea ni a la compresión, dolorosa.

  • Pulsos periféricos presentes y simétricos.


Exámenes complementarios

  • Laboratorio al ingreso

    • Hb 10 GB 1330

    • Glucosa 74

    • Urea 21 Creatinina 0.6

    • TGP 52 TGO 35 FAL 1498

    • Na129 K 4.3

  • Eco Doppler arterial de MMII: Se evidencian signos de ateromatosis cálcica bilateral que no condicionan estenosis significativas, encontrándose el registro de las velocidades dentro de parámetros normales.

  • Rx de pie: no se observan lesiones osteolíticas.